解密外臺茯苓飲

外臺茯苓飲主治病證應以太陰病里有水飲、水氣郁結(jié)為主。癥狀表現(xiàn)為胃脘脹滿不適，胸悶氣短，咳痰喘等。

外臺茯苓飲在呼吸系統(tǒng)中多有應用機會，尤其在慢性咳痰喘穩(wěn)定期的調(diào)治，其較一般溫補方劑等更勝一籌，蘊含著后世的健脾補虛、溫中祛飲、調(diào)暢氣機、肺脾同調(diào)、培土生金等治法。

外臺茯苓飲出自《金匱要略》，在呼吸系統(tǒng)咳痰喘治療中多有應用。茲將筆者應用外臺茯苓飲的心得與體會介紹如下。

病案舉隅

杜某，女，30歲。主因反復咳嗽5年，于2017年初就診?？人?，活動后痰多色白，咽部異物感，口中和，既往便秘，甚則5~6日一行，腹涼，脈沉弱，舌淡苔白膩。六經(jīng)辨證考慮屬于太陰病，水飲內(nèi)停，痰氣互結(jié)。給予半夏厚樸湯加減。處方：紫蘇梗15克，厚樸10克，茯苓30克，姜半夏15克，當歸10克，川芎10克，白芍15克，生白術30克，澤瀉15克，蘇葉10克，黨參10克，枇杷葉10克，生姜三片。7劑，水煎服。

二診：服藥后咳嗽減輕，痰量減少，便秘改善。上方加入干姜6克，生黃芪15克增強溫中補虛力度。7劑，水煎服。

后因患者是外地人，需要返鄉(xiāng)治療，遂調(diào)整處方為外臺茯苓飲加減：黨參10克，生白術30克，茯苓15克，陳皮15克，枳實6克，姜半夏10克，荊芥10克，炙甘草6克，焦三仙15克，生姜三片。7劑，水煎服。

服藥1周后，訴咳嗽較前明顯減輕，以偶有欲清利咽部感覺而咳為表現(xiàn)，痰白量少而易咯出。咽部異物感已消失。納食可，大便2日一行，小便可。發(fā)來舌苔照片，仍舌淡苔薄白略膩。囑上方去荊芥，加蘇葉6克，蘇梗10克，佩蘭10克。煎煮時加入生姜三大片。繼續(xù)服用調(diào)理。后來患者電話告知，癥狀大為改善，身體狀況良好。

分析討論

方藥組成　外臺茯苓飲出自《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》附方，條文曰：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食?！狈剿幗M成為：茯苓、人參、白術各三兩，枳實二兩，橘皮二兩半，生姜四兩。六經(jīng)辨證來看，外臺茯苓飲屬于太陰病。太陰病病機為里虛寒，機體功能下降而水液代謝敷布失常，停聚于心胸中而成痰飲水濕，阻礙胸中氣機，影響肺氣宣降，而表現(xiàn)為咳痰喘等呼吸系統(tǒng)常見癥狀。痰飲水濕與呼吸系統(tǒng)咳痰喘等主癥密切相關，外臺茯苓飲在呼吸系統(tǒng)咳痰喘治療中也多有應用。

主治病證　外臺茯苓飲主治病證應以太陰病里有水飲、水氣郁結(jié)為主。癥狀表現(xiàn)為胃脘脹滿不適，胸悶氣短，咳痰喘等。正如條文中所謂“心胸間虛，氣滿不能食”，病因在于“心胸中有停痰宿水”，所以治法為“消痰氣”，條文雖然簡約，但病因、病機、治法一應俱全，值得細細體會。太陰病本質(zhì)為里虛寒證，治療當溫中為主。正如《傷寒論》277條曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩?！睆耐馀_茯苓飲方藥分析來看，參術苓健脾利濕，為四君子湯義；枳實、橘皮行氣運脾，生姜辛溫開胃健脾，符合“當溫之”的治法。方中含有異功散方義，在健脾的基礎上注重脾胃氣機的流通，生姜、陳皮、枳實行氣開郁，調(diào)達脾胃氣機。

方藥治法　外臺茯苓飲可拆方分為兩組，一者參術苓為主，一者以橘枳姜為主。其中參術苓，是常用溫中補虛的藥物，加入甘草即為后世名方四君子湯。而橘枳姜亦是仲景常用藥物。方中含有如《金匱要略》的枳術湯、橘皮湯、橘枳姜湯等方。

枳實、白術合用為枳術湯，出自《金匱要略?水氣病脈證并治第十四》：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。”方中枳實七枚，白術二兩。枳實除結(jié)去滿，白術補虛逐飲利水，治水氣互結(jié)盤踞心下，心下堅滿者。橘皮、枳實、生姜合用為橘枳姜湯，出自《金匱要略?胸痹心痛短氣病篇》：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。”方藥：橘皮一斤，枳實三兩，生姜半斤。橘枳姜湯溫中行氣化飲，故治療水飲內(nèi)停所致的胸痹、氣塞、短氣等。

痰飲水濕的產(chǎn)生歸于太陰里虛寒，脾胃虛弱則水飲代謝失常，久之則水飲停蓄。后世“肺為儲痰之器，脾為生痰之源”，即是此意。故仲景有曰：“病痰飲者當以溫藥和之?！贝苏f法體現(xiàn)了痰飲水濕本為陰證，故當溫藥和之，以小半夏加茯苓湯、苓桂術甘湯等為代表方。張元素將枳術湯易湯為丸，李東垣更多有發(fā)揮，在《內(nèi)外傷辨惑論》中有橘皮枳術丸等，其方后注曰：“夫內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強人胃氣……此能用食藥者也。此藥久久益胃氣，令人不復致傷也?！迸R床治療痰飲水濕證，需要標本兼治，肺脾同調(diào)。既要祛除痰飲水濕的有形之邪，還要恢復人體機能，杜絕其產(chǎn)生的內(nèi)環(huán)境，達到標本兼治的治療目的。所以，外臺茯苓飲在參術苓健運基礎上，橘枳姜行氣祛飲，合用則攻補兼施，較單純溫中健脾或攻逐水飲更符合治療實際。

臨床應用要點　本方中陳皮藥量適當偏大。因太陰病里虛寒為痰飲水濕生成的病理基礎，因此祛除水飲需以溫中運化，恢復機體功能為主，這也是后世祛濕多以調(diào)脾為核心緣故。陳皮性味溫和，兼以行氣除滿，故而在橘枳姜湯中用量重為一斤。所以，外臺茯苓飲中，經(jīng)方名家馮世綸教授強調(diào)橘皮量可適當增大，臨床常用15~30克而療效明顯。

關于方中白術、蒼術的選擇應用　在仲景年代，術并不分白術、蒼術。后世才有白術、蒼術的區(qū)別。《本經(jīng)》云：“術味苦溫，主風寒濕痹?！痹跐裣竺黠@時，多用蒼術，如九味羌活湯、白虎加蒼術湯等。所以在本方應用時，如痰飲水濕明顯者，多用蒼術替代白術。

方中常加半夏　因病痰飲者當以溫藥和之，加入半夏，則有小半夏湯、小半夏加茯苓湯、二陳湯等方義，增強了溫中化飲的力度。且“心胸中有停痰宿水”，臨床多見胃脘脹滿、嘔惡納呆的表現(xiàn)，加入半夏亦有溫中止嘔和胃作用。故臨床中本方常加入姜半夏。

重視方中生姜　一般用藥，醫(yī)者多視生姜、大棗、甘草為調(diào)和之藥，可有可無，并不重視。但在痰飲水濕治療中，生姜辛溫祛飲為主力，且原方中生姜四兩用量較大。故對于太陰病痰飲水濕證時，生姜用藥不可或缺，需要重視。

注意攻補比例　外臺茯苓飲雖然為攻補兼施治法，但臨床運用本方需要重視方中攻補的比例，參術苓為補，橘枳姜為攻，根據(jù)虛實比例動態(tài)調(diào)整。當仿照后世枳術丸比例，如補多則多用參術苓，攻多則多用橘枳姜，達到標本兼治，更加看重遠期療效。

總之，外臺茯苓飲在呼吸系統(tǒng)中多有應用機會，尤其在慢性咳痰喘穩(wěn)定期的調(diào)治，其較一般溫補方劑等更勝一籌，蘊含著后世的健脾補虛、溫中祛飲、調(diào)暢氣機、肺脾同調(diào)、培土生金等治法，值得臨床細細體悟。